Hubo una vez un sueño. Un sueño que llevó al nacimiento de las Naciones Unidas (ONU) en 1946, donde una visión idealista de la cooperación internacional se consideraba un mecanismo clave para evitar la guerra y liberar a la humanidad de la miseria generalizada. El Capítulo I de la Carta de las Naciones Unidas (ONU) aclara que la organización se basa en la igualdad soberana de todos sus estados miembros, mientras que el Capítulo IX aclara que la ONU promoverá "niveles de vida más altos, pleno empleo y las condiciones para el progreso y desarrollo económico y social". Estos últimos principios se formalizaron en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en 1966, ratificado por 170 países.

Estos principios concuerdan con los que aparecen en la declaración política de la Conferencia de Alto Nivel, organizada en 2019 por OMS y NNUU en Nueva York, sobre la cobertura sanitaria universal (CSU), aunque en un marco más moderno. La salud es un derecho humano; y la CSU es fundamental para alcanzar el ODS3. La apropiación y responsabilidad de los gobiernos a todos los niveles determinan el camino para alcanzar la CSU, principalmente a través de la movilización de recursos domésticos. Y así define a la salud global como “debería ser”. Por supuesto, en la Carta de la ONU mencionada con anterioridad, ninguno de los líderes en ese momento tenía como objetivo "invertir en capital humano", "promover la resiliencia" o "aprovechar todo el potencial del sistema multilateral, así como a otros actores". Sin embargo, la palabra "paz" se mencionaba 47 veces, mientras que no aparece en la declaración de la CSU (a excepción de la palabra "pacífico"), aunque sea la meta del ODS 16.

El mandato de Naciones Unidas estuvo desde el principio limitado por la necesidad de buscar un equilibrio en la seguridad de un puñado de países poderosos y en sus intereses económicos. Estos países se organizaron en alianzas de seguridad (pacto de la OTAN y de Varsovia, respectivamente) y cada una defendieron un orden económico internacional diferente. Los países "occidentales" lo hicieron principalmente a través del sistema de gestión monetaria de Bretton Woods, que tenía como objetivo asegurar una relación comercial sin barreras entre estados independientes.

La Ayuda Oficial para el Desarrollo (AOD) nació con el Plan Marshall (la ayuda financiera que dio Estados Unidos para reconstruir Europa) y con la creación de la OCDE. Esta AOD, incluida la salud, se expandió más tarde a países descolonizados en América Latina, África y Asia. Los "donantes" se dieron cuenta de que se necesitaba una forma de asistencia social para compensar las externalidades negativas de las economías sin barreras, el capitalismo y el libre comercio. Esto llevó al acuerdo de que el 0.7% del Producto Nacional Bruto de los miembros de la OCDE se debería de gastar en AOD.

Años más tarde, la política de alto nivel dio otro giro. Después de la crisis económica en los años 70, la globalización económica se profundizó, mostrando su lado más oscuro en el proceso. Las políticas neoliberales reinaron desde los años 80 en adelante, trayendo la priorización de un ajuste estructural, austeridad fiscal y una crisis de deuda en todo el mundo "en desarrollo" que básicamente subsidiaba las economías occidentales. El capitalismo desregulado y las asociaciones público-privadas se convirtieron en la norma. Si bien ha habido un progreso innegable en algunos dominios, la estructura de la salud global actual es selectiva, descuidando los determinantes de las desigualdades en salud, y fragmentada, con la filantropía y la caridad humanitaria tratando de llenar las muchas brechas que provoca esta forma de trabajar la salud global. Esta situación se ha documentado muchas veces, por ejemplo, en el libro "La División" de Jason Hickel (2017).

¿Dónde estamos 30 años después de la caída del muro de Berlín? La declaración sobre la CSU indica que la seductora historia del desarrollo sostenible y el crecimiento económico inclusivo sigue siendo generalizada. Esto incluye la imagen del "nacionalismo explicativo", que sostiene que las diferencias nacionales en las trayectorias de desarrollo son los factores clave que explican por qué persiste la pobreza extrema. El enfoque en la movilización de recursos internos ignora en gran medida la realidad de la globalización profunda y lo que los economistas llaman una “camisa de fuerza dorada”. Es bastante dudoso que muchos países de bajos ingresos tengan el espacio fiscal para financiar la cobertura universal de salud inclusiva para 2030, a menos que se consideren enfoques económicos más heterodoxos en la inversión pública.

Los economistas de la OMS estimaron que se necesitaban 371 mil millones de dólares al año para tener un sistema de salud universal para 2030, lo que podría salvar 97 millones de vidas. Pero un aumento del 1% del PIB en los recursos internos, como se menciona en la declaración política, estará lejos de ser suficiente para cubrir esta brecha. En cuanto a la solidaridad internacional enunciada en la declaración política, parece una declaración vacía desde el principio, que no cubrirá las necesidades de los más pobres.

Siempre pensé que sería posible concebir formas más redistributivas, justas y transformadoras de cooperación en salud para que los sistemas de salud globales pudieran volverse más equitativos e inclusivos. Pero ahora, ya no estoy tan seguro. El castillo de naipes de la gobernanza económica global con sede en Occidente está cayendo. Las crisis ecológicas, financieras y sociales se han vuelto tan prominentes que se requieren otras políticas y narrativas más drásticas. Y mientras los ODS todavía están tratando de estabilizar y justificar el "viejo" orden multilateral, una gran parte del poder económico y político se ha desplazado hacia el Este. La nueva iniciativa “Belt and Road” (la estrategia de desarrollo global china de desarrollo de infraestructuras e inversiones en 152 países) dará forma a la cooperación entre países en el futuro inmediato.

En resumen, en lugar de pedir un mayor compromiso político para el "viejo" paradigma (desarrollo sostenible y crecimiento económico inclusivo), nuestros tiempos nos obligan a reflexionar, pensar y luego cambiar la narrativa para obtener el derecho a la salud. Esta nueva historia se alejaría de la lógica del crecimiento económico y el desarrollo. Nuestro futuro común se basaría en la comprensión de que existen necesidades sociales esenciales y, al mismo tiempo, también límites planetarios ecológicos (bastantes ya superados). Siguiendo el pensamiento de Raworth sobre la economía de Donut del desarrollo sostenible, esta nueva y esperanzadora narrativa requiere que apuntemos a espacios ambientalmente seguros y socialmente justos en los que la humanidad pueda prosperar. Evidentemente, esto requeriría un nuevo orden económico mundial y una gobernanza en la que el poder y los recursos tendrán que ser redistribuidos de una manera radicalmente diferente. En lugar de centrarnos en el crecimiento económico, tendríamos que centrarnos en el bienestar dentro de un pensamiento global de "límites al crecimiento", como ya estaba previsto por el Club de Roma a finales de los años 60. Espero y animo a otros actores globales de salud, académicos y de desarrollo de todo el mundo a embarcarse en un camino tan transformador que une los dominios sociales, económicos y ecológicos. Será una trayectoria política e inherentemente ideológica, pero nuestros tiempos y ciertamente las próximas generaciones no merecen menos.

Remco van de Pas, Vicepresidente de medicusmundi Internacional